El mundo de la farmacéutica uruguaya: un mercado pequeño en el que conviven filiales de grandes multinacionales con laboratorios locales y en el que se producen los medicamentos más baratos de la región, aunque los de “alto costo” son todo un problema. Conflictos de intereses y otros dilemas éticos que no son exclusivos del país, pero que lo afectan de manera particular.
Texto: Lucía Lorenzo / Ilustraciones: Dani Scharf
Los nombres de las grandes farmacéuticas figuran en las listas de las empresas más poderosas del mundo, junto con las automotrices, las bancarias y las de telecomunicaciones. Sin dudas, el negocio del medicamento es rentable. Una mirada ingenua podría dar por supuesto que como se trata de una industria dedicada a la salud humana sus actividades deberían estar libres de intereses de lucro. Sin embargo, muchos casos reales lo desmienten y son muchas las voces que han denunciado diversas estrategias reñidas con toda ética que utilizan las grandes empresas con el fin de multiplicar sus ganancias.
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Las empresas nacionales de medicamentos, por su parte, parecen tener su propio estilo, que posiblemente haya ido definiéndose a partir de las limitaciones del mercado local y del pequeñísimo sitio que ocupan en el mercado mundial.
Para entender el mercado en que se mueven hay que saber algo sobre el sistema de patentes. El laboratorio dueño de un producto patentado tiene la exclusividad de su producción y comercialización durante 20 años a partir del descubrimiento del principio activo.
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Cuando la patente caduca, o si se llega a un acuerdo con su dueño, se pueden realizar productos genéricos con el mismo principio activo tras realizar pruebas de bioequivalencia que garanticen que ambos medicamentos sean intercambiables.
Si bien se suelen usar como sinónimos los nombres “genéricos” y “similares” (o copias), estos últimos no pasan por pruebas de bioequivalencia y, de los tres grupos, son los que tienen menores costos.
Las farmacéuticas multinacionales son las encargadas de comercializar y distribuir los medicamentos originales o patentados que ellas mismas producen. En nuestro país, las filiales de multinacionales se reúnen en la Cámara de Especialidades Farmacéuticas y Afines y comercializan aquí los productos que producen en el exterior. De acuerdo al “Estudio Cadena de Valor de la Industria Farmacéutica en Uruguay (Salud Humana)”, realizado en 2013 por el economista Adrián Rodríguez Miranda, de las 13 filiales de multinacionales existentes en Uruguay, las más importantes son Roche, Novartis y Bayer.
Por su parte, las 25 empresas de capitales uruguayos o regionales —especialmente argentinos— que producen genéricos y similares están nucleadas en la Asociación de Laboratorios Nacionales. Entre ellas están Roemmers, Servimedic, Urufarma, Libra, Celsius y Lazar.
Además de las dos grandes cámaras, existen empresas intermediarias llamadas “importadores de escritorio”, que no están establecidas en el país pero que se presentan en licitaciones públicas para participar en las compras de medicamentos realizadas por el Estado. Estas importadoras de genéricos y copias, generalmente producidos en Asia, compiten con la producción nacional.
Hay, también, dos laboratorios públicos, el Francisco Dorrego y el Servicio de Sanidad de las Fuerzas Armadas, enfocados en la producción de medicamentos de alto consumo.
Los principales canales de venta de medicamentos son las farmacias y droguerías (agentes que intermedian entre los laboratorios y las farmacias), las mutualistas (o prestadores integrales de salud) y el Estado por medio de la Unidad Centralizada de Adquisiciones (del Ministerio de Economía).
Durante 2012, según el estudio de Rodríguez Miranda, el 89% de las unidades comercializadas fueron de similares o genéricos, y sólo el 11% de productos patentados. Las mutualistas, y otros servicios incorporados al Sistema Nacional Integrado de Salud, son las que más unidades físicas venden (47%), ya que cuentan con mejores precios. En segundo lugar está el Estado, mientras que las farmacias y droguerías venden menos unidades pero ganan más.
Las mutualistas y los seguros de salud tienen un Formulario Terapéutico de Medicamentos, un listado de los fármacos que tienen la obligación de brindarles a sus pacientes. De acuerdo al estudio, la venta en mutualistas y la participación en compras públicas son clave para la difusión y promoción de medicamentos y una puerta de entrada a farmacias y droguerías. Es por esto que a los laboratorios les interesa particularmente, por un lado, integrar el Vademécum —catálogo— y el Formulario Terapéutico, y por el otro, “fomentar la prescripción por parte del cuerpo médico de la institución (marketing directo)”.
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Si bien la industria farmacéutica nacional existía desde mediados del siglo XX, comenzó a desarrollarse con más fuerza a partir de la década de 1990, luego de que las grandes multinacionales dejaran de fabricar aquí y los laboratorios locales adquirieran sus antiguas plantas e instalaciones.
En 2002 comenzó a regir la Ley de Patentes 17.164, por lo que sólo pueden ser fabricados aquellos medicamentos que no estén bajo patente. Antes de esta fecha, los laboratorios nacionales producían libremente, teniendo como único impedimento la pequeñez del mercado, el acceso a la tecnología o a los principios activos.
Hasta 2012 Argentina era nuestro principal importador de medicamentos, seguido por Estados Unidos, Alemania y Brasil. Los principios activos provenían mayormente de China, que había desbancado a la Unión Europea. En los últimos años, las exportaciones crecieron debido a que “el mercado uruguayo posee los niveles de precios más bajos de América Latina”, según el informe de Rodríguez Miranda. Esa ventaja comparativa se debe a que la mano de obra especializada es más barata que la de la región, a que se comercializan mayormente genéricos y a que el Estado juega un papel importante en la compra de medicamentos. Para algunas multinacionales, Uruguay es también un buen punto de abastecimiento y distribución de medicamentos hacia otras filiales de la región, como Paraguay y Bolivia. Los principales destinos de copias y genéricos son países sudamericanos y de América Central, con la exclusión de Brasil (que es un mercado de difícil acceso).
En investigación, Uruguay está por debajo de Brasil, Argentina y Chile. De acuerdo al informe, “el 70% de la inversión en investigación y desarrollo es realizada por entidades públicas o de financiamiento público”, como el Polo Tecnológico de Pando, el Instituto Pasteur de Montevideo, el Instituto de Investigaciones Biológicas Clemente Estable, el Centro Uruguayo de Imagenología Molecular (CUDIM) y el reciente Proyecto Mega Pharma, que comenzó a construirse en 2009 en la zona franca Parque de las Ciencias, producto de la alianza entre varios laboratorios, entre ellos, Roemmers, Rowe y Poen.
En opinión de Rodríguez Miranda, el desarrollo en investigación en nuestro país es más un potencial que una realidad: los vínculos entre estos centros y la industria son escasos, y la vinculación se da “con el ámbito académico, disociado de la industria, muy asociado al mundo científico y no de los negocios”. La situación no es exclusiva de Uruguay sino que se replica en mayor o menor medida en el resto de la región.
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Médico internista, intensivista e infectólogo, Homero Bagnulo fue presidente del Fondo Nacional de Recursos entre 2000 y 2005. Ahora advierte:
—Hay una cosa que tenés que tener en claro y es que la industria farmacéutica le hace juicio a todos aquellos que hablan en contra de ella. La industria tiene mucho dinero para invertir en eso y, aunque nunca gana los juicios, te hacen incurrir en gastos que para ellos no son nada y te desgastan con múltiples citaciones.
Aunque la idea sea desestimular las denuncias, los juicios contra la industria farmacéutica no son pocos. “En este momento hay uno muy importante en Estados Unidos contra Novartis. Son 80 médicos a quienes Novartis les pagaba para que recetaran sus productos”, dice Bagnulo.
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No se puede entrar en este tema sin haber leído a Peter Gotzsche, insiste. Su colega danés trabajó durante casi diez años en la industria y fue uno de los que llevó a la zona nórdica los Centros Cochrane, una asociación independiente de origen británico que tiene como principal objetivo aportar información fiable sobre temas de salud. En 2014 se publicó en español Medicinas que matan y crimen organizado: cómo las grandes farmacéuticas han corrompido el sistema de salud.
—Googleó el nombre de los diez laboratorios más importantes y agregó la palabra “fraude”. De ahí sacó todos los juicios a la industria farmacéutica y los fallos de la justicia, sobre todo de la justicia estadounidense —comenta Bagnulo.
En Murcia (España) está la sede de la plataforma No Gracias, que se presenta como una asociación civil sin fines de lucro y tiene como uno de sus objetivos fundamentales fomentar la transparencia en temas médicos. Allí puede leerse, entre otras cosas, un trabajo enviado por el médico cardiólogo e intensivista uruguayo Manuel González Lago, a quien Bagnulo conoce y cedió parte del material necesario para su trabajo.
—Al material de Gotzsche, González Lago le agregó, entre otras cosas, un informe de la revista Forbes de fines de 2015 que dice que la industria farmacéutica es hoy en día la que tiene más dividendos, generando 21% de retorno de sus inversiones, por encima de la industria financiera, que genera 17% aproximadamente, y por encima de la armamentística, que genera 13%.
La industria farmacéutica pasó de facturar 400.000 millones de dólares en 2001, a “un poco más de 1.000.000 de millones de dólares en el año 2014”, señala González Lago en su artículo.
Johnson & Johnson, Novartis, Roche y Pfizer encabezan la lista de las diez compañías más poderosas en 2014. Nueve de ellas tuvieron que pagar multas por un total de 11.008 millones de dólares en tres años. En el artículo se detallan los casos y causas, y el monto de las multas. Entre las violaciones a la legalidad más frecuentes, se destacan la promoción del uso de fármacos para fines y en dosificaciones que no habían sido aprobadas por la FDA (Agencia de Drogas y Alimentos del gobierno de Estados Unidos), sobornos y coimas a médicos e instituciones sanitarias, manufactura y distribución de medicamentos adulterados, promoción ilegal, ocultación de datos surgidos de los estudios de investigación y minimización de riesgos, publicidad engañosa, y la firma de acuerdos entre compañías que violan las normas antimonopolio de Estados Unidos.
Dentro de este último punto aparecen como usuales distintas estrategias para obstaculizar o retrasar la entrada de medicamentos genéricos a determinados mercados y la realización de alianzas entre compañías con el fin de impedir la distribución de un fármaco más barato y favorecer así el uso del más costoso.
A esto hay que agregar las maniobras que suelen hacer los laboratorios para extender la protección de las patentes. Álvaro Díaz Berenguer, médico internista y autor de libros sobre los aspectos éticos de su profesión, se extiende sobre uno de ellos:
—Le hacen una pequeña variante a la misma molécula, con lo cual tienen una nueva molécula y pueden volver a patentar el medicamento. Te dicen que ahora tiene tal efecto nuevo, o que no tiene aquel efecto colateral que tenía el viejo, al que dejan caer y degradan. A veces son cambios irrisorios: en lugar de irritarte el estómago en un 15%, lo hace en un 10%.
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—Hasta fines de los 80 e inicio de los 90 el medicamento era considerado por todo el mundo, y sobre todo por el gobierno de Estados Unidos, como un bien público. A partir de ese momento, gracias a ciertas leyes de protección a la industria farmacéutica, pasa a ser solamente una industria de mercado. Y ahí cambia mucho la relación. Las leyes le permitieron a la industria farmacéutica ampliar su negocio y, sobre todo, disminuir enormemente los controles que los gobiernos ejercían —opina Bagnulo.
Lo que sucedió con la nimesulida, medicamento antiinflamatorio, analgésico y antipirético, ilustra este cambio de concepción. “Este país fue el primer lugar en el mundo en que se describió que este medicamento podía dar muerte por fallo hepático agudo”, dice Bagnulo, quien fue uno de los responsables del trabajo de investigación realizado en 1998. “La industria de la región aumentó al doble la dosis sin hacer ningún estudio y eso determinó la toxicidad hepática. En nuestra investigación expusimos el caso de cinco pacientes con muerte por fallo hepático agudo, pero después hubo cuatro casos más”.
Al ser avisado sobre los efectos adversos, el laboratorio negó tener evidencia al respecto. La investigación fue presentada en el 2000 en la American Gastroenterological Association, sumando casos, aunque más leves, ocurridos en Rosario, Argentina. Se publicó, también, en la revista americana Gastroenterology, pero no tuvieron éxito al intentar publicarlo en la revista europea Intensive Care Medicine:
—Nos contestaron que no tenían interés porque la nimesulida no se utilizaba en Europa, cosa que nos llamó muchísimo la atención porque nuestra información mostraba que sí. Lo que pasó fue que uno de los avisadores más fuertes de la revista era quien distribuía el fármaco en Alemania.
Cuando el caso salió a la luz, el Ministerio de Salud Pública decidió pedir receta para su indicación. “Fue una pobre respuesta. Había que haberlo retirado por el riesgo que implicaba y, sobre todo, porque había otros fármacos mucho menos tóxicos que ese. Hubo un laboratorio que lo retiró, pero eran gente, en mi opinión, mucho más sensata, que también la hay”, dice Bagnulo.
El pediatra José Portillo, ex integrante de la Comisión de Bioética del Sindicato Médico del Uruguay, recuerda lo que sucedió con el Vioxx:
—Era un medicamento antiinflamatorio del laboratorio Merck, que fue aprobado en 1999 en Estados Unidos y llegó a ser muy usado, sobre todo entre los deportistas. Entre 2001 y 2003, numerosos estudios clínicos mostraban como efecto secundario un riesgo de daño cardiovascular aumentado. En 2001 la FDA sugirió realizar un estudio específico por ese tema pero nunca se realizó. Durante ese período, el laboratorio patrocinó muchas actividades médicas, negó el riesgo cardiovascular e invirtió 100 millones de dólares en publicidad. En 2004 se retiró del mercado: se comprobaron numerosos casos de infarto del miocardio, algunos llegando a la muerte.
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El precio de los medicamentos es un tema controvertido porque deja en evidencia el trasfondo ético de su comercialización. En el caso de los medicamentos de alto costo, se plantea el problema de quién es el responsable de asumir los gastos de los medicamentos y tratamientos onerosos.
Para Bagnulo, el reclamo no tiene que ir dirigido hacia los organismos del Estado, sino hacia la propia industria farmacéutica. Pone el ejemplo de la hepatitis C, una enfermedad viral que afecta al hígado y cuyo tratamiento, a lo largo de seis meses, implica la toma diaria de una píldora que cuesta aproximadamente 1.000 dólares:
—Si en Estados Unidos se diera el medicamento a todos los que la industria considera que lo necesita, eso sería el 1% del PBI de ese país para tratar una sola enfermedad. ¿Cómo es posible que nadie les diga que los precios que ponen son abusivos? Sin embargo, te encontrás con que los pacientes, y los abogados defensores de los pacientes, y a veces dirigentes políticos, en lugar de citar a la industria farmacéutica, en lugar de decir “¡Qué escándalo lo que cobra la industria!”, critican, demandan, litigan contra el Ministerio de Salud Pública o contra el Fondo Nacional de Recursos.
Bagnulo recuerda un hecho que le refirió el profesor Eduardo Touya, y que sucedió mientras este fue director general de Salud del Ministerio (de 2000 a 2002). “Touya les solicitó a los despachantes de aduana el costo por el cual ingresaban a granel determinadas medicaciones. Porque acá lo máximo que se hace es recibir la materia prima, el compuesto, y transformarlo en pastillas. La mayor parte se importa y en el registro de importaciones están los precios. Cuando se comparó ese valor con el precio de venta, se vio que había una enorme diferencia: la sobrefacturación era muy importante”. Hoy, Bagnulo se pregunta si los medicamentos de alto costo son realmente tan caros; opina que “todo el tema de la industria farmacéutica es muy poco transparente”.
Según él, en 2002 se produjo un “encuentro informal de coordinación” entre algunos laboratorios farmacéuticos en Basilea (Suiza), en el que se definieron dos cosas: la judicialización de las indicaciones médicas y la creación de sociedades de pacientes por patología. “Lo primero implica que cuando un médico pide un medicamento y la institución médica o los organismos del Estado no se lo dan por considerar que esa indicación no es la apropiada, van a la justicia; lo segundo es crear asociaciones de pacientes según su enfermedad (con cáncer de mama, con esclerosis múltiple, etcétera). Está demostrado que gran parte de estas asociaciones son subvencionadas por la industria farmacéutica, que salen a exigir el último medicamento o tratamiento al Estado, a las instituciones, a alguien que ponga la plata”.
Desde hace unos 20 años se discute en el senado de Estados Unidos el tema de los costos de los medicamentos y, según explicó Bagnulo, el caso de la insulina ha sido uno de los más alarmantes: “Es terrible. En 12 años, entre 2001 y 2013, el precio aumentó 297%, cuando se trata de un compuesto antiguo, conocido; y no ha habido investigación ni estudios nuevos que justifiquen el aumento”. Si bien las enfermedades crónicas son de particular interés para la industria, Bagnulo opina que también les importa la masividad en la prescripción. Hoy en día, los costos más abusivos, según él, están en la oncología y en la hemato-oncología (leucemia, linfomas, mieloma múltiple, etcétera), ya que “hay muchísima medicación nueva y en esta área, además, se juega con la angustia de la gente”.
“Ellos dicen que invierten muchísimo dinero en investigación y desarrollo pero, en realidad, está demostrado que sólo invierten el 15%, y el 85% es marketing”, dijo Bagnulo. Álvaro Díaz Berenguer opinó en el mismo sentido: “Lo que hacen los laboratorios es totalmente inmoral. Justifican el precio de los medicamentos diciendo que es enorme el gasto que tienen en investigación, pero no es así, porque la tercera o cuarta parte del precio del medicamento es lo que se gasta en su marketing”.
Por su parte, Portillo opinó que “la investigación básica y cara la hacen los institutos de investigación oficiales”, y recordó un editorial de la revista estadounidense New England Journal of Medicine, titulado “¿Está la medicina académica en venta?”, escrito en el 2000 por su directora, la doctora Marcia Angell. En él denuncia, entre otros temas, los difusos vínculos entre industria y academia, y el conflicto de intereses que de ellos se desprenden. Angell es autora, también, del libro La verdad acerca de la industria farmacéutica. Cómo nos engaña y qué podemos hacer al respecto, publicado en 2004.
Angell critica duramente a la industria farmacéutica de su país: afirma que se trata de la más beneficiada por la exoneración de impuestos, denuncia la falta de transparencia, ya que, en su opinión, no proporciona los datos necesarios para saber cuánto le cuesta introducir al mercado un nuevo fármaco, y plantea, con bastante sentido común, que el público tiene derecho a conocer cuánto se le agrega al precio real de un medicamento. También brinda pruebas sobre el aporte que los laboratorios toman de la academia y de los institutos públicos de investigación. Así, puede leerse en su libro:
Un informe de 1997 de la Agencia Nacional de Investigación Económica puso al descubierto que la investigación financiada con dineros públicos era responsable de 15 de las 21 drogas más eficaces aprobadas entre 1965 y 1992. Una reseña del Boston Globe sobre los 50 medicamentos de gran éxito en ventas aprobados entre 1992 y 1997 reveló que 45 habían recibido fondos del gobierno. Y la historia se repite y se repite. No cabe duda de que la investigación médica financiada con fondos públicos (y no la de la propia industria) es, por lejos, la mayor fuente de fármacos innovadores. Y ello es sobre todo cierto para los medicamentos contra el cáncer y el VIH/sida.
Otras opiniones sobre la forma de realizar las investigaciones por parte de la industria apuntan a un claro interés lucrativo. En el libro Mala Farma, publicado en 2012 por el médico británico Ben Goldacre, se señalan diversas estrategias dirigidas a obtener resultados de investigación acordes a intereses previos: la comparación del nuevo fármaco con otro medicamento usado en dosis inadecuadas (o con uno que no ha dado buenos resultados), el sesgo en la selección de los pacientes a estudiar (se prioriza a aquellos en los que se sabe que el fármaco nuevo funcionará mejor), la interrupción del ensayo cuando los resultados a mediano plazo no son buenos o su prolongación hasta que sean positivos, y la combinación de aquellos resultados que favorezcan al nuevo fármaco. Incluso, la no publicación de los resultados negativos.
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Recién a partir de la década de 1990 se comenzó a hablar del conflicto de intereses, y hubo que esperar hasta el 2000 para que el tema tomara efervescencia. María Teresa Rotondo, neuropediatra jubilada, magíster en Bioética e integrante de la Comisión Nacional de Ética en Investigación (creada por decreto en 2008 por la Comisión Nacional de Bioética y Calidad de Atención) del Ministerio de Salud Pública, escribió un artículo en 2006 para la Revista Médica del Uruguay, en el que explica que el conflicto de intereses ocurre “cuando una persona puede ser influida en su juicio por una intención o un fin diferente al que está obligado a perseguir por su rol, sea profesional de la salud o de otra profesión”, obteniendo así ventajas secundarias, generalmente económicas.
Una de las áreas en la que el conflicto se expresa es en la relación médico-industria farmacéutica, pero también puede darse entre el médico y la institución y entre la industria y la academia.
Rotondo apunta en su artículo que la publicidad de las empresas influye de forma innegable sobre los médicos, y a esto se agrega que muchos no obtienen gran parte de su actualización en farmacología con la lectura de las revistas médicas, “sino por la información dada por los agentes productores de fármacos”. De allí, la necesidad de una educación médica continua, objetiva, veraz, y sin sesgos.
Sin embargo, para realizar jornadas o cualquier tipo de encuentros científicos hace falta dinero. Es por esto que la industria ha surgido como la “gran ayuda” que hace posible la actualización de conocimientos, aun cuando “la finalidad económica sea su principal objetivo”.
—No niego el valor de las investigaciones y tampoco que tenemos poca plata. Lo que digo es que los médicos somos los que tenemos que organizar los congresos y elegir los temas, y si voy a hablar sobre la aspirina, aclarar que me trajo Bayer, porque si no lo aclaro, los demás no saben si estoy hablando porque es verdad o porque recibí el pago del viaje —dice Rotondo.
—Uno de los mecanismos es que la industria farmacéutica no sea la que diseñe la actividad, sino que lo haga la universidad, y otro es que si la industria elije el tema, no elija a los expositores. La tercera posibilidad se da cuando la industria elige expositores, contrata al auditorio, hace todo, y aclara que todas esas personas tienen vínculos con la industria. Dentro de lo malo, eso sería lo mejor. Pero lo ideal sería que el Estado pagara la educación médica continua, como pasa en Israel. Allá si un médico va a un congreso internacional un porcentaje altísimo de sus gastos lo deduce de los impuestos. Parece lógico que no vaya de su propio bolsillo porque que el médico esté actualizado es un bien de la sociedad —opina Bagnulo
Según Rotondo, las revistas médicas han cambiado su actitud respecto del tema en la última década: “Ahora se pide que en los trabajos que vayan a ser publicados se diga si tienen algún conflicto de intereses”.
Otro punto discutible desde el punto de vista ético es el de los regalos que los laboratorios hacen a los médicos, que pueden ser desde lapiceras, pendrives y agendas hasta viajes, congresos, estadías que exceden los días de congreso y excursiones. En su artículo, Rotondo señala que “la industria ha observado que el apoyo económico a los médicos es un hecho que no va en desmedro de sus ganancias, sino todo lo contrario: se obtienen réditos importantes que favorecen la estrategia de ventas. La publicidad del producto que se realiza en los distintos eventos que auspicia es un importante factor de mejoría del marketing para el producto”. Y agrega que “es el paciente el que termina asumiendo los gastos que exceden al valor de la producción del medicamento”.
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Aunque ya no está en actividad, Rotondo recordó algunos casos en los que distintos laboratorios financiaron a sus colegas viajes y estadías, y hasta excursiones que poco tenían que ver con la actualización de conocimientos médicos. Recién a partir de los 90, asociaciones, sociedades y federaciones médicas de distintas partes del mundo, en algunos casos con la iniciativa de la propia industria, crearon códigos y guías éticas con el fin de regular los regalos que los médicos reciben de la industria y la forma de financiación de la educación médica continua.
La postura de algunos médicos es la de no recibir nada (“ni una lapicera”, dice Rotondo). Portillo, quien está a favor de esta actitud, se refirió a la asociación No Free Lunch (no hay almuerzo gratis), un organismo internacional creado en el 2000 en Estados Unidos, con el fin de evitar todo conflicto de intereses, y cuyo nombre alude a las actividades que los congresos organizan a la hora de la comida:
—Las actividades al mediodía parecen una presentación científica, pero, en realidad, las hace un médico que es del laboratorio y que está pago por él. Estas son las actividades más concurridas. Vas al hotel Radisson a la hora del almuerzo y no podés subir en el ascensor porque las dos mil personas que se inscribieron en el congreso van a esa actividad. Es la única a la que van todos.
A pesar de que en 2006 el Ministerio de Salud Pública decretó que los medicamentos deberían prescribirse utilizando sus nombres genéricos, sigue siendo usual recetar usando la marca del producto. Portillo considera, al igual que Díaz Berenguer, que la industria promueve el uso de la marca porque esto facilita la promoción de sus productos. Además, ambos coincidieron en que los visitadores médicos no son necesarios porque la información que brindan no es una descripción técnica del medicamento, sino meramente propaganda.
—Los visitadores te dan folletos explicativos que están hechos para que pienses que esa es la mejor opción y te dejan la muestra gratis para que te acostumbres a la presentación del medicamento y su marca, y para que el paciente se acostumbre también. A partir de ahí, quedó hecha la cadena. Ellos se enfocan en los médicos que más prescriben medicamentos, porque los laboratorios tienen a los médicos clasificados de acuerdo a eso y de acuerdo al liderazgo. En general, vuelcan todo lo que pueden en los que son líderes de opinión porque saben que ellos van a transmitir eso a otros. ¿Por qué los laboratorios le pagan un pasaje a un médico para que vaya a un congreso? No es por su linda cara. Y nadie invierte en propaganda si la propaganda no rinde —dice Díaz Berenguer.
Para él, desde el punto de vista ético hay tres asuntos clave en cuanto al modo de actuar de la industria farmacéutica:
—Uno es el despilfarro de recursos, otro es la posibilidad de actuar sobre la conciencia de los individuos generando enfermedades que no existen, potenciándolas o exacerbándolas y, por último, la falta de justicia en la atención de las distintas enfermedades, porque se concentran en las más prevalentes, aunque prácticamente no tengan importancia, y dejan de lado las de menor prevalencia. La industria se orienta hacia donde hay mercados en los que colocar sus productos. Mientras el Ébola estuvo localizado en África, la industria no se preocupó mucho porque para ellos no era un mercado. Cuando el virus amenazó con salir al resto del mundo, inmediatamente las acciones de los laboratorios que se dedicaron a la venta de la vacuna se multiplicaron por veinte. El negocio se convirtió en rentable”.
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El abogado Daniel Garat lleva 31 años con la Cámara de Especialidades Farmacéuticas y Afines y desde 1998 es su director ejecutivo. La cámara reúne a 14 laboratorios farmacéuticos que son filiales de multinacionales y a tres laboratorios nacionales (Tresul, Cibeles y Scienza). Los medicamentos que comercializan en nuestro país son en su gran mayoría importados; algunos son fabricados aquí, pero en plantas de terceros, porque se trata de laboratorios que no tienen una propia (el único que tiene planta es Cibeles pero, aun así, la gran mayoría de lo que comercializa lo importa).
Aunque las multinacionales venden al mundo medicamentos patentados u originales, sus filiales uruguayas, que trabajan con los mismos canales de distribución que los laboratorios nacionales, venden “muy pocos” medicamentos que estén patentados en nuestro país.
—En Uruguay, con patente vigente, habrá cuatro o cinco, no debe de haber más. Los medicamentos realmente nuevos, que salen al mercado y pueden ser objeto de patente, no son muchos. Hace cinco años, en el mundo, no superaban los 30. Si hoy en la oficina de patentes de Estados Unidos se solicitaron 7.000 patentes, sólo llegan al mercado uno de cada 5.000. En Uruguay son muy pocos los laboratorios que presentan la solicitud de patente porque es un trámite costoso. No somos atractivos porque somos un mercado chico: no llegamos ni al 1% del mercado de Latinoamérica. Además, Uruguay no está adherido al Tratado de Cooperación en materia de Patentes, y eso es una gran limitación.
Los medicamentos originales no patentados en el país quedan libres para ser copiados o para que se realicen genéricos. En opinión de Garat, el tema del plazo de las patentes merece una precisión:
—Son 20 años a partir de que se solicita la patente, pero ésta no se solicita cuando el producto está terminado sino cuando se empieza la investigación. Después de todo el desarrollo de la investigación, viene la etapa de registro ante las autoridades. Por eso se estima que el proceso entre que se solicita la patente y el producto sale al mercado es de entre 10 y 12 años, por lo que me quedarían entre ocho y 10 de protección comercial efectiva. Al mismo tiempo, surgen las alternativas terapéuticas, porque otros laboratorios que ya venían investigando producen otro medicamento original que cumple la misma función. Por eso se estima que realmente la producción efectiva de un producto con patente queda reducida a unos cuatro o unos cinco años.
¿Las multinacionales farmacéuticas ponen trabas a la producción y comercialización de genéricos? Hay “cero trabas”, dice Garat, quien tampoco cree que aquí se apliquen estrategias para extender las patentes, aunque concede que tal vez ocurra en otros países:
—En algunos casos se hace lo que se llaman patentes de segundo uso, cuando a un producto se le descubren nuevas aplicaciones, o se hace alguna modificación del original para que dé otra cosa. En esos casos a veces se pide una extensión de la patente.
Si bien la industria sigue produciendo y comercializando en grandes cantidades medicamentos de venta libre (para el dolor de cabeza, para la gripe, etcétera), su interés se enfoca, cada vez más, en la especialización y la utilización de alta tecnología:
—La investigación se orienta hacia el producto cada vez más personalizado. Ya no se trata de un tratamiento para el cáncer en general: para cada especie de cáncer hay un producto. Los medicamentos nuevos, además, ya no son en base a síntesis de drogas químicas, sino que se trata de medicamentos biológicos, cuya sustancia activa proviene de un organismo vivo. Ya hace unos años que empezaron a producirse y cada vez hay más, pero es mucho más costoso, con plantas mucho más especializadas”, explicó Garat, que vincula la salida del país de las firmas internacionales, ocurrida en la década de 1990, a la necesidad de montar laboratorios más complejos.
En cuanto a las críticas sobre los precios de los medicamentos y la forma en que la industria los justifica, Garat opina que esta invierte mucho: “El 22% del total de su venta anual va destinada a investigaciones”. Sobre los conocimientos que toman de la academia o de institutos públicos de investigación, afirma que los laboratorios producen y financian sus propias investigaciones:
—Cobra el investigador, cobran los médicos que intervienen, los estadísticos, la institución, cobra todo el mundo. Y cada vez se hacen estudios con más pacientes. Y se hacen, también, los llamados estudios multicéntricos, para conocer bien los efectos que puedan aparecer según clima, raza, tipo de alimentos. Todo eso lleva mucho tiempo y mucho dinero.
Los precios de los medicamentos comercializados en Uruguay por las filiales multinacionales son los más bajos de la región (y también lo son los de los medicamentos producidos en el país). A los medicamentos de alto costo, en la Cámara prefieren llamarlos “de alta tecnología”. ¿Se trata de un eufemismo?
—El tema de los costos es relativo; hay medicamentos de alta tecnología que no son de alto costo, pero que capaz que le representan un alto costo al Fondo Nacional de Recursos porque se consumen mucho.
Tras recalcar que lo que comúnmente llamamos “medicamentos de alto costo” son medicamentos carísimos, inaccesibles, Garat reconoce que sí, que hay algunos que tienen un costo altísimo, que son todos importados y afirma que los gastos en investigación y la tecnología necesaria para producirlos justifican sus precios.
Respecto de los gastos excesivos en publicidad y marketing, Garat afirma que no es tanto (“en nuestro caso, cada vez menos”). También buscamos su opinión sobre el rol de la industria en la educación médica continua:
—Tenemos un código de ética al que todas las empresas adhieren y la Cámara hace la supervisión del tema. El código regula todo el relacionamiento del laboratorio con los médicos. Están prohibidos determinados tipos de viajes, fiestas, regalos; todo está cada vez más restringido. Si recibimos una denuncia de que un miembro de la Cámara lo infringió, tenemos un procedimiento interno de sanción e incluso de comunicarlo a la casa matriz. Somos muy estrictos en eso.
El abogado reconoce que las actuales restricciones tienen que ver con los abusos antes cometidos y también que existen laboratorios, que no integran la Cámara, que lo siguen haciendo. Los de la Cámara “sólo pueden pagar un viaje a un congreso en el tiempo justo para llegar al congreso, asistir y volver, sin acompañantes, sin paseos, y sin nada, y en clase económica”.
Si hay apoyos a la educación médica es porque “hay una carencia del otro lado”:
—Nosotros no organizamos congresos; los organizan las sociedades médicas y ellas salen a pedir dinero. Según los temarios, hay laboratorios que participan. No sé cómo se designan los disertantes ni nada. Desconozco el tema. Nuestro código de ética dice que si en una conferencia nosotros le pagamos al expositor, tenemos que declararlo. Nosotros hacemos eso; si otros no lo hacen, lo desconozco. Si las sociedades médicas se dejan influenciar porque un laboratorio aporta más o aporta menos, no sé. Yo estoy de acuerdo en que cuanta más transparencia haya, mejor.
La transparencia es clave para evitar conflictos de intereses, opina Garat, y recuerda que su Cámara apoyó la aprobación del artículo 198 de la Ley 18.966, vigente desde 2013. Esta exige a los médicos vinculados al Fondo Nacional de Recursos la firma de una declaración jurada en la que se aclare cualquier conflicto de intereses.
Sin embargo, la falta de transparencia es una crítica frecuente a la industria farmacéutica. Garat opina que esta “no ha sido ni más ni menos transparente que cualquier otra industria, y ha sido más castigada que otras”. Tratándose de un tema delicado como la salud de las personas, podría explicarse y entenderse esta especie de doble exigencia. El abogado, en cambio, afirma que “más delicado que el rol de la industria es el rol del médico”, y también hace referencia a instituciones como mutualistas, el Fondo Nacional de Recursos y Unidad Centralizada de Adquisiciones del Ministerio de Economía y Finanzas.
—Si el médico se deja influenciar porque un laboratorio le da un viaje, eso es más cuestionable. No está bien lo que hace el laboratorio, pero no está bien tampoco que el médico, por un viaje, recete los medicamentos de ese laboratorio. Es una responsabilidad de todos. Y considero que tampoco es transparente ni ético que se recete, o se compre por precio, sin considerar la calidad del producto. Los médicos informan que es mejor comprar tal producto y después, por restricciones económicas muchas veces, se compra el que sale más barato, por eso digo que no es sólo la industria. Es un tema muy complejo.
En nuestro país las filiales multinacionales realizan muy poca investigación; “cada vez menos”, explica Garat, aunque el interés de la Cámara sería desarrollarla:
—Se ha intentado reiteradamente, hemos hechos algunas gestiones, pero cuesta. Estamos todos de acuerdo, el Ministerio, la academia. Hay carencias pero hay que empezar. Más que nada es un problema burocrático, de tiempos. En investigación nos han sacado ventaja Perú y Colombia.
¿Cree que hay enfermedades que la industria farmacéutica internacional deja fuera de la investigación por razones poco éticas como la falta de mercado?
—Hay un poco de todo. No es simplemente que sea por el afán egoísta de ganar dinero, que debe de haber también, algo debe de haber. Pero a los accionistas de los laboratorios les tenés que dar resultados. Y si te ponés a desarrollar un producto, como en el caso del Ébola, que lo vas a aplicar en África donde no hay patentes, no hay nada, y te lo copian, para el laboratorio es una gran pérdida.
En opinión de Garat, la industria farmacéutica “ha seguido los ciclos de la economía mundial” y su enorme crecimiento en los últimos años puede deberse al aumento de la expectativa de vida:
—La industria ha colaborado mucho, junto con la medicina y la alta tecnología, en el desarrollo de la calidad de vida y en la expectativa de vida de las personas. A principio del siglo XX el promedio estándar de vida era de 42, 44 años, ahora estamos arriba de 75, 78. Eso lleva a que haya más gente consumiendo medicamentos.
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El también abogado Álvaro Martínez es el director ejecutivo y gerente de la Asociación de Laboratorios Nacionales. Todos los laboratorios nacionales reunidos en esta cámara, afirma, comparten una misma filosofía: la fabricación local de los productos.
—Muchas de nuestras empresas tienen planta y las que no tienen fabrican medicamentos con otras nacionales que sí tienen. Fabricamos el medicamento a partir de un principio activo o molécula que se importa, y lo hacemos con nuestro know how, nuestros técnicos uruguayos, nuestro trabajo y nuestra inversión. No son copias: nosotros hacemos genéricos de marca, no le copiamos nada a nadie.
Tomando en cuenta los laboratorios nacionales y las filiales de multinacionales, en 2015 las ventas fueron de 465 millones de dólares, de los que 306 millones corresponden a la Asociación, que abastece a 91% de las unidades que se consumen en Uruguay, según Martínez. La exportación ronda los 80 millones de dólares y los destinos más comunes son América Latina y Centroamérica. Se exporta “de todo”: los laboratorios nacionales ofrecen los precios más bajos de la región. Para Martínez, lo explican el mercado pequeño y altamente competitivo.
De los tres canales de comercialización, el Estado y el sistema mutual son los de mayor caudal. Para entrar en el Vademécum las empresas deben hacer un trabajo de promoción:
—Es importante la calidad del producto, porque el médico lo receta no porque viene alguien y le deja una muestra gratis, sino porque conoció el producto, vio el efecto que tuvo sobre su paciente, y todo eso hace que aconseje su consumo. Pero, además, el medicamento tiene que tener un precio muy competitivo, porque hay muchas empresas que están ofreciendo el mismo producto para la misma dolencia. Muchos productos nuestros se identifican en el mercado con una marca y esa es parte de la estrategia comercial de la empresa para hacer valer su línea de productos y distinguirse en el mercado.
¿La industria incurre en gastos excesivos en marketing?
—No creo que sea así. Hay un gasto en marketing, obviamente, pero en nuestro caso no es superior a lo que nos cuesta fabricar el producto. Y fabricarlo significa aplicar muchos trabajadores en la parte industrial, en la de depósito, empaquetamiento y distribución, todo hecho con parámetros de calidad muy altos. Hay una inversión importante en tecnología, que es cara, es importada y hay que actualizarla de forma permanente. A eso hay que agregarle la estructura edilicia que tiene que tener determinadas características. El tema del marketing está en discusión en el mundo por los medicamentos de alto costo, pero lo que hay que reconocer es que los costos de investigación son altísimos.
Martínez dice no conocer demasiado sobre el vínculo entre industria y academia, aunque sabe que “grandes empresas multinacionales tienen convenios con universidades americanas o europeas que investigan”. Con las filiales de multinacionales, la Asociación tiene “un vínculo social”: “las conocemos y tenemos algunos temas en común, pero estamos en distintas cámaras”, dice.
Martínez no cree que exista conflicto de intereses:
—Los médicos reciben una promoción básica de muchas empresas sobre un mismo tema, y la academia tiene que recurrir a ayudas, a distintos mecanismos para poder financiar el conocimiento. Uruguay está señalado, incluso por Estados Unidos, como uno de los países con menor corrupción en el continente, y yo creo que eso se aplica a todas las áreas. En todos los rubros es legítimo promocionar los productos de uno, eso no viola ninguna norma.
Tampoco cree que lo de los regalos sea un tema:
—Sinceramente, no lo conozco. No conozco a nadie al que le hayan regalado nada. Y desde la Cámara no manejamos eso ni lo patrocinamos. Las empresas están sujetas a un código de ética, particular y general, que les impide hacer regalos desproporcionados. Puede ser que ocurra en otras partes del mundo; yo no lo conozco. En Uruguay, es un tema que no tiene ninguna trascendencia. Puede ser que haya algún caso pero, en líneas generales, nuestras empresas son de porte medio y bajo, por eso te digo que eso no ocurre, sobre todo por falta de capacidad para poder hacerlo.
Las multinacionales y los laboratorios nacionales comparten el mercado uruguayo con las llamadas “empresas escritorio” o “golondrinas”: se trata de 30 o 40 oficinas que importan productos terminados.
—Es un problema grave porque se presentan a una licitación, traen los productos para tener una muestra y, si ganan la licitación, los importan. No pierden nada y hacen todo con una infraestructura básica de una o dos personas. Es una competencia desleal. En Argentina o Brasil hay trabas: exigen que las empresas tengan control de calidad. Acá eso no existe y no hemos logrado que se consagre una norma que los obligue a tener un laboratorio de control de calidad propio, es decir, que hagan una inversión mínima —afirma Martínez.
Las patentes también preocupan a los laboratorios nacionales:
—Son necesarias, son un monopolio legal que un Estado da como compensación a alguien que inventó algo. Pero la compensación debe ser razonable. Desde hace un tiempo, los países del primer mundo vienen suscribiendo tratados internacionales que introducen una exacerbación en la forma de protección de las patentes, y eso puede ser perjudicial para la industria nacional. Por ejemplo, plazos mayores, cláusulas que perjudican, retrasan o impiden el registro de un producto farmacéutico en el Ministerio, o lo que se llama “información no divulgada”. Cuando importás el producto activo, ensayás y probás hasta que sacás el medicamento; el MSP lo aprueba y registra y lo podés comercializar. La “información no divulgada” no te permite utilizar el know how, un conocimiento que es público y que sirve para la elaboración, y si no accedés a él, eso te limita para hacer el genérico.
Los laboratorios nacionales sólo fabrican algunos medicamentos de alto costo que no están bajo patente y que se pueden producir a precios competitivos, según Martínez. El precio de los medicamentos producidos por ellos “no ha acompañado la inflación” y eso se habría conseguido gracias a la optimización de los procesos:
—Si no lo hacemos, quedamos fuera del mercado. Es la forma que tenés de vender. Si aumentás el precio, viene otro que vende más barato y perdés.
La comercialización de medicamentos (así como la investigación y el desarrollo de técnicas de diagnóstico y tecnología médica) no ha estado libre de las injusticias y abusos que pueden ocurrir en cualquier otra actividad comercial. ¿Hasta qué punto puede convivir el mercado con la ética y la transparencia? Convertir la salud en un negocio y administrar dosis de ética aquí y allá, como forma de salvar la imagen, o de alivianar pecados, parece ser una de las estrategias usuales de las multinacionales farmacéuticas.
Si la actividad de la industria farmacéutica nacional y de las filiales internacionales en Uruguay se nos aparece como libre de los pecados, reales y potenciales, de las grandes multinacionales extranjeras, cabría preguntarse cuál podría ser la razón de esa saludable condición: ¿sólo por falta de capacidad? ¿Únicamente por una cuestión de porte o de pequeñez de mercado?